Činnost našeho Centra a podstatu paliativní péče představil MUDr. Ondřej Kopecký v rozhovoru pro březnové vydání magazínu VFNews, v němž zodpovídal otázky redaktora MUDr. Petra Suchardy, CSc. Ne všichni asi vědí, že ve VFN funguje komplexní paliativní tým a chystá se otevření ambulance paliativní péče. Jedním z vedoucích lékařů Centra podpůrné a paliativní péče při KARIM je MUDr. Ondřej Kopecký.

Zdá se mi, že paliativní medicína v současnosti proráží „bariéru nezájmu“, která dlouho obklopuje nové směry, nové názory. Setrvačnost lidského myšlení je totiž velká a medicína je principiálně konzervativní obor lidské činnosti. Cítíte to také tak?

Paliativní medicína už tu nějakou dobu je. Je to obor, který reflektuje stav současné medicíny. Ač to zní banálně, základním očekáváním pacientů je, že budou vyléčeni. To je ovšem iluze v situaci 70 % nemocných s chronickou nevyléčitelnou nemocí. V posledních desítkách let se zásadně proměňuje spektrum pacientů v intenzivní medicíně – i v medicíně obecně. Lékařství bylo dlouhodobě budováno pro záchranu života v akutním stavu, kdežto v dnešní době je dominantní problematikou progrese chronických onemocnění. V celém lékařství, včetně intenzivní medicíny, ze které já vycházím, tak narážíme na bariéru mezi obrovskými léčebnými, zvláště technologickými, možnostmi prodlužovat život, a často sporným přínosem pro konkrétní pacienty, pro jejich kvalitu života, pro dlouhodobější možnost opustit zdravotnické zařízení. Snažíme se tento rozpor nějak řešit. Z prostředí intenzivistů na jedné straně, onkologické péče na druhé straně a také z prostředí, řekněme, spirituálně-sociální péče skoro nezávisle na sobě vznikla hnutí, která říkala: „Podívejte se, je tohle opravdu to, co od medicíny chceme?“ Tyhle proudy nějakým způsobem žily svébytně, což je částečně dobře, částečně nedobře. Ale všechny se zabývaly otázkou, co dává smysl a jak žít závěrečné období života se závažnou nemocí. A v posledních deseti dvaceti letech to vykrystalizovalo ve vznik nového oboru nazvaného paliativní medicína. Je to obor, alespoň z mého pohledu, který se na medicínu dívá trochu jinak než specializovaná „klasická“ medicína. A tento nový obor, sotva se rozvíjející, je něčím, co odpovídá mému medicínskému uvažování. Ať už budu konat jako intenzivista nebo jako lékař kteréhokoli základního oboru, základní principy paliativní medicíny dávají tomu konání smysl.

Pro mne jako pro metabolicky zaměřeného internistu představuje intenzivní medicína obor akční, blízký „vítězné medicíně“ kardiochirurgů a transplantačních specialistů. Takové obory přirozeně vyhledává určitý typ zdravotníků. Připadá mi zvláštní, že lékař tohoto oboru se současně věnuje paliativní medicíně, tedy něčemu, co se zdá být téměř pravým opakem zachraňování lidských životů. Je takové spojení běžné, nebo spíše výjimečné?

Ten protiklad je zdánlivý. Velká řada lídrů nemocniční paliativní péče ze západního světa vychází z akutní, resp. intenzivní medicíny. On je totiž rozpor mezi možnostmi medicíny a reálným zájmem pacienta nejzřetelněji vidět právě zde. Intenzivisti jsou tomuto dilematu vystaveni dennodenně a musí se s ním nějak srovnat, musí tyhle situace pro sebe vyřešit. Hledal jsem argumenty pro i proti, většinou jde o etické konflikty. Vedlo mne to ke studiu v různých oblastech, které s tím souvisejí, a odpovědí v lékařském světě jsou pro mne principy paliativní péče. Ono nejde jen o střet našich léčebných možností s biologickou podstatou daného člověka, ale s jeho podstatou lidskou, se smyslem života. Zda to, co mu nabízíme, abychom jeho život prodloužili, zapadá do jeho představ, do toho, co vlastně chce.

Paliativní medicína je týmová práce. Jaký je záběr paliativního týmu VFN a kdo ho tvoří?

To, co charakterizuje paliativní péči, je multidisciplinarita. Arbitrárně je paliativní péče rozdělena na obecnou a specializovanou. Obecnou paliativní péčí rozumíme dobrou klinickou praxi každého zdravotníka v základní diagnostice a terapii symptomů, emoční dysbalance, spirituální dysbalance na obdobné úrovni, na které diagnostikujeme bolest a nějakým způsobem ji léčíme, více či méně efektivně. Očekává se, že v této obecné úrovni bude mít každý zdravotník znalosti jak v psychologické, tak v komunikační a spirituální rovině. To dneska zní trošku iluzorně, ale je to cílový stav. K tomu, aby každý zdravotník tyhle základní dovednosti měl, se snažíme přispět i naší edukací.A pak je specializovaná paliativní péče poskytovaná týmem odborníků, kteří jsou zvlášť školeni pro řešení obtížných a komplexních situací. V základní nabídce paliativního týmu je podpora psychologická, jak směrem k pacientovi, tak třeba směrem k personálu a k osobám blízkým. A jsou situace, kde se bez takové specializované podpory neobejdeme: Typicky se jedná o děti umírajících rodičů, o pacienty v těžké existenciální krizi, kteří v důsledku svého závažného onemocnění přicházejí o své životní jistoty, o životní standard, a vlastně ztrácejí svoji roli, zejména sociální. Nepostradatelnou součástí týmu je sociální pracovník. V některých zdravotnických systémech je sociální pracovník ústřední osobou paliativního týmu, a to z důvodu vzdělání ve specifické dovednosti komunikace a z důvodu orientace v systému návazné sociální péče. Pokud se lékař s pacientem dohodnou na nějakém postupu, je sociální pracovník průvodcem v systému – a nemusí to být pouze přechod do hospicové péče. Mohou to být i návazné sociální služby pro nemocného v domácím prostředí, zajištění finanční ch prostředků, a vlastně i pomoc v orientaci v systémech sociální podpory.Klíčovým členem v nemocniční paliativní péči je lékař se specializovaným vzděláním (způsobilostí) v oboru paliativní medicína, do jehož práce patří i kolegům v lékařském prostředí dobře srozumitelná část, to je symptomová terapie, léčba symptomů somatických i psychických, pokud překračuje dovednosti a možnosti lékařů základního oboru, včetně její časové a emoční náročnosti. Druhým pilířem práce paliatra v nemocnici je časná paliativní intervence, komunikace s pacientem na téma jeho životních hodnot a preferencí, stanovení léčebného cíle, k čemu vlastně jsme schopni terapeutickou nabídkou v jeho případě dojít, a následně plánování toho, jakým způsobem jsme schopni tohoto cíle dosáhnout.Do týmu samozřejmě patří sestřička a spirituální pracovník, který je nesmírně důležitý pro nemocné, kteří trpí sociální izolací, ztrátou smyslu života, zpřetrháním sociálních vazeb.

Předpokládejme, že mám závažně, nevyléčitelně nemocného pacienta a že je možno přivolat či konzultovat paliativní tým. Jak ale poznám, že tento okamžik nastal?

Tuhle otázku si kladou odborníci na celém světě, v literatuře se tím znovu a znovu zabývají a odpovědí je řada schémat, která uvádějí, kde jsou ty křižovatky, kdy tahle myšlenka má přijít. Poslední guidelines Americké onkologické společnosti říkají, že do osmi týdnů od diagnózy pokročilého nádorového onemocnění má být přivolán paliatr a vždy po měsíci má pacient mít s paliatrem hodinové sezení. Mezinárodní odborné společnosti – vedle onkologické třeba kardiologická nebo i anesteziologická společnost a samozřejmě společnosti paliativní medicíny – se tomuto věnují ve svých doporučeních, přinejmenším v obecné rovině. Ale všechny uvádějí, že v případě pokročilého onemocnění je nejvyšší čas uplatňovat paliativní principy na obecné úrovni, a překračuje-li to kompetenci základního oboru, pak přivolat specialistu. Jsou k tomu indikační kritéria, rozpracovaná pro jednotlivé orgánové systémy, typicky při ztrátě soběstačnosti u neurologických onemocnění, v nefrologii při indikaci chronického dialyzačního programu, jinde při další orgánové dekompenzaci.

Problémem v našem moderním lékařském světě je, že naše vzdělání je po celou dobu studia i v praxi zaměřeno směrem k „vítězné“ medicíně. Umíme velice dobře rozpoznat medicínský problém a máme velice dobrou orientaci v tom, co udělat, abychom tento izolovaný problém nějakým způsobem terapeuticky zvládli nebo alespoň snížili symptomovou zátěž, prodloužili pacientův život, dokonce zlepšili kvalitu života, ale v kontextu právě toho jednoho izolovaného problému.

Změnu by přineslo, pokud bychom lékaře a mediky učili, že jsou i další principy. To se už děje, ale výuka je v plenkách. S výukou paliativní péče začala Onkologická klinika VFN a v současnosti vytvořilo Centrum paliativní péče při KARIM spolu s Onkologickou klinikou dvousemestrální kurz.

To je výuka paliativní medicíny na 1. lékařské fakultě?

Ano, ale jde o nepovinný předmět. 1. lékařská fakulta bohužel nenabízí v širší míře povinně volitelné předměty a proniknout mezi povinné předměty je obtížné. Je to jeden z velkých úkolů, které stojí před Centrem paliativní péče. Zájem je zatím malý ze strany mediků, ale velký zájem mají klinici a kurz se zatím naplňuje zaměstnanci Všeobecné fakultní nemocnice.

Část lékařů určitě uvítá, že nebude muset řešit odborně problematické a lidsky obtížné situace pacientů, které již nelze nejen vyléčit, ale ani dlouhodobě léčit. Neobáváte se, že potřebná dělba péče se zvrhne v to, co jako internisté velmi dobře známe: „My (invazivní kardiologové, hematoonkologové a jiní) už nemůžeme pro pacienta nic udělat, převezměte ho k vám na internu.“?

Paliativní medicína stále vyvolává předsudek, že se týká nemocných v terminálním stadiu nemoci. Tohle v nemocničním prostředí neplatí, dominantním zaměřením paliativní medicíny má být časná intervence, zjištění hodnot pacienta, stanovení cílů a léčba přiměřená konkrétní situaci pacienta. Představa oddělené, samostatné paliativní péče se objevuje znovu a znovu, snažíme se vysvětlovat, že není cílem vytvořit v nemocnice oddělení specializované na umírání nemocných. Bezprostřední péče o umírajícího pacienta není medicínsky náročná, a kdyby ta potřeba vznikla, paliativní tým může za pacientem přijít k lůžku na oddělení, kde pacient leží.

To, co ale v nemocnici je důležité a zajímavé, by byla lůžková forma specializované paliativní péče, tzv. paliativní jednotky, oddělení, která se věnují pacientům žijícím v domácím prostředí, pokud dojde k akutní dekompenzaci, nebo těm, kteří přecházejí z kurativní péče do symptomové péče ještě s dobrou kvalitou života. V Česku zatím žádná není, ale paliativní jednotka řízená paliatrem by mohla poskytovat péči multidisciplinárního týmu, byla by schopna přijímat pacienty různých oborů, většinou na úrovni standardního oddělení, někdy i na úrovni péče intermediárního oddělení. Vlastně by měla řešit ty křižovatky – zda se jedná o terminální dekompenzaci, o potřebu nastavit péči pro domácí prostředí, zajistit návaznost domácího hospicu. Byla by přechodem mezí kurativním oborem a domácí péčí, kde v horizontu třeba týdne proběhnou potřebné intervence. To by pro mne byl adekvátní způsob lůžkové paliativní péče v prostředí univerzitní nemocnice.

Na úrovni okresu mohou být – a již v některých nemocnicích vznikají – oddělená dvě až čtyři lůžka, kde se poskytuje terminální, hospicová péče s přiměřenou ošetřovatelskou kapacitou.

Co dosud ve VFN nefunguje, co byste si přál pro nejbližší léta?

Před dvěma lety jsem přišel za paní ředitelkou a vyslovil jsem přání, aby tu fungoval konziliární tým, který bude disponovat potřebnými odborníky, aby vznikla ambulance paliativní péče pro pacienty, kteří tady jsou v centrové léčbě, a jakmile opustí nemocnici, přicházejí o kontaktní osobu, zejména po ukončení kurativní léčby. Dále aby zde vznikla paliativní jednotka, aby probíhal výzkum v oblasti paliativní péče a aby zde bylo vzdělávací centrum univerzitního typu pro obor paliativní medicíny na úrovni pregraduální i postgraduální. A sám jsem měl obavu, že jen vyprávím takovou krásnou pohádku.

A musím říci s velkou radostí, že po těch dvou letech, kdy jsem tuto vizi představil, tak ve VFN máme zcela funkční multidisciplinární tým, máme registrovanou ambulanci paliativní medicíny (ovšem pojišťovny zatím nenasmlouvaly příslušné výkony) a vedeme řadu speciálních edukačních aktivit, od kurzů zdravotnické komunikace po připravovanou kazuistickou konferenci, účastníme se jako zvaní řečníci řady kongresů odborných společností – takže vize se pomalu naplňuje. Ale velice nám chybí, že náš obor není v nemocničním prostředí zakotven v systému zdravotního pojištění. V tomto směru doufám v dostatečnou podporu managementu naší nemocnice, aby se VFN i v tomto směru stala průkopníkem.

Ptal se Petr Sucharda